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保険外による実費負担一覧表（金額は全て税込みでの表記です）
| ・普通診断書（当院様式） | 3,300円 |
| ・生命保険診断書 | 5,500円 |
| ・年金用診断書 | 7,700円 |
| ・自立支援申請用診断書 | 3,300円 |
| ・精神福祉手帳用診断書 | 3,300円 |
| ・成年後見等用診断書 | 5,500円 |
| ・施設入所用診断書 | 3,300円 |
| ・死亡診断書 | 3,300円 |
| ・その他① （銃刀法診断書等） |
|
| 5,500円 | |
| ・その他② （領収証明書、公安委員会提出用診断書等） |
|
| 3,300円 | |
| ・面談料：保険会社 | 5,500円 |
| ・相談料：家族等（20分未満） | 2,200円 |
| （20分以上30分未満） | 3,300円 |
| （30分以上） | 5,500円 |
| ・インフルエンザワクチン | |
| 組合員 | 3,300円 |
| 非組合員 | 4,400円 |
| ・肺炎球菌ワクチン | |
| 組合員 | 6,600円 |
| 非組合員 | 7,700円 |
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